Eletros-Saúde AEPE

A Eletros-Saúde é uma operadora na modalidade de autogestão, destituída de fins lucrativos, cuja principal finalidade é atender bem seus beneficiários, com uma equipe enxuta e capacitada.

O Plano ELETROS-SAÚDE AEPE, registrado pela Eletros-Saúde na ANS sob o nº 497.709/23-2, foi modulado para atender necessidades específicas dos empregados da EPE, associados à AEPE, e seus dependentes de acordo com as características estabelecidas pela AEPE. Trata-se de um plano que oferece a cobertura do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o que baliza o mercado de saúde suplementar.

O ELETROS-SAÚDE AEPE é um plano de pré-pagamento, onde o beneficiário e a EPE participam do custeio da mensalidade. Sua Segmentação assistencial é ambulatorial e  hospitalar com obstetrícia.

O plano ELETROS-SAÚDE AEPE oferece reembolso parcial das despesas dos seus beneficiários titulares e seus dependentes, relativas à assistência médico-hospitalar, consultas médicas, exames diagnósticos, internações e tratamentos descritos no Regulamento do plano, quando não for utilizada a rede credenciada da Eletros-Saúde, sempre obedecendo a Tabela de Cobertura para reembolso, disponível na área restrita do beneficiário.

A assistência à saúde médico-hospitalar será prestada no Estado do Rio de Janeiro, sendo a área de abrangência geográfica da Eletros- Saúde, qualificada como Estadual.

O atendimento nos demais estados da Federação poderá ser prestado através de convênios de reciprocidade pela Gama Saúde, onde houver, para os beneficiários em trânsito que necessitarem de atendimento emergencial ou de urgência, conforme condições e coberturas estabelecidas neste Regulamento.  

Podem aderir ao ELETROS-SAÚDE AEPE:

Na qualidade de beneficiário titular:

• Empregados com vínculo ativo com a EMPRESA DE PESQUISA ENERGÉTICA, associados à Patrocinadora AEPE.

Na qualidade de beneficiários dependentes do titular:

• O cônjuge ou companheiro de união estável – inclusive os do mesmo sexo;
• Os filhos (incluídos os adotivos) ou enteados solteiros menores de 21 anos de idade;
• Os filhos (naturais ou adotivos) ou enteados, entre 21 (vinte e um) e menor de 24 (vinte e quatro) anos, solteiros sem renda própria, estudantes matriculados regularmente em curso superior reconhecido pelo Ministério da Educação;
• Filhos (incluídos os adotivos) ou enteados solteiros maiores de 21 anos incapacitados permanentemente para o trabalho;
• Os menores sob tutela ou curatela;
• A inscrição dos beneficiários dependentes ficará condicionada à participação do titular.
• O beneficiário titular poderá alterar a relação de dependentes por ele inscritos, dentro do elenco taxativo de dependentes, não podendo haver mais de um dependente da categoria cônjuge/ companheiro(a).

Acesse nosso site e conheça o planos:  Eletros-Saúde Família, Eletros-Saúde Família Essencial, Eletros-Saúde Dental Essencial e o Eletros-Saúde Dental Plus.    

Adesão

  Para a adesão ao ELETROS-SAÚDE AEPE, será necessária a apresentação digitalizada ou cópia simples, da documentação constante do anexo I do regulamento, com a ficha de adesão preenchida e assinada, a qual inclui a aceitação integral dos termos do regulamento do plano, autorizando o desconto, em folha de pagamento, da mensalidade e coparticipação devidas e pela respectiva inclusão na relação de beneficiários enviada à Eletros-Saúde.  

O beneficiário titular poderá alterar a relação de dependentes por ele inscritos, dentro do elenco taxativo de dependentes disposto no Regulamento, não podendo haver mais de um dependente da categoria cônjuge/companheiro(a).  

Exclusão  

A solicitação de cancelamento da inscrição deverá ser feita mediante preenchimento de formulário próprio, disponível no Portal da Operadora, clicando em Beneficiários/Formulários, para realizar o download do Formulário de Cancelamento Imediato RN 412.

Será cancelada a inscrição do usuário que:  

• Falecer;
• Que deixar de ser associado à AEPE, neste caso, o ex-associado da AEPE poderá solicitar sua adesão ao plano Eletros-Saúde Assistidos ou Eletros-Saúde Assistidos Essencial;
• Que perder a qualidade de dependente, ressalvada a possibilidade de aderir ao plano Eletros-Saúde Família ou Eletros-Saúde Família Essencial;
• Deixar de pagar os valores devidos ao Eletros-Saúde AEPE, o que inclui a coparticipação, por 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não; 
• A pedido do titular.

O cancelamento da inscrição do usuário titular importará, automaticamente, na caducidade dos direitos inerentes a essa qualidade. O cancelamento da inscrição não quita dívidas anteriores do usuário.    

A ELETROS-SAÚDE cobrirá os custos, em conformidade com os limites e as condições estabelecidas neste regulamento, aos beneficiários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida neste regulamento, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada da ELETROS-SAÚDE, independentemente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao plano ELETROS-SAÚDE AEPE e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) estabelecidas na regulamentação da ANS em vigor na data do evento.

Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações previstas no Regulamento do plano ELETROS-SAÚDE AEPE, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde prevista no presente instrumento, nos atendimentos eletivos realizados dentro da área geográfica de abrangência do plano e nos atendimentos de urgência e emergência realizados em todo território nacional, quando o beneficiário for atendido fora da rede credenciada da Eletros-Saúde.

Este produto não contempla coberturas adicionais ao rol da ANS.  

Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o beneficiário não terá direito às coberturas oferecidas pela ELETROS-SAÚDE. O direito de atendimento ao beneficiário será prestado após o cumprimento das carências a seguir especificadas, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente o inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS:

I.   24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e/ou emergência;

II.  300 (trezentos) dias para os casos de parto a termo;

III. 90 (noventa) dias para consultas, exames e atendimentos ambulatoriais;

IV. 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.

O prazo de carência será contado a partir do processamento da adesão do beneficiário ao plano ELETROS-SAÚDE AEPE.

Será isento do cumprimento dos períodos de carência:

I. O beneficiário titular bem como os dependentes dele se a adesão ao plano ELETROS-SAÚDE AEPE ocorrer até 30 (trinta) dias da data da assinatura do convênio de adesão ou da vinculação do titular à PATROCINADORA;

II. O beneficiário dependente se a inscrição ocorrer no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data em que tornar elegível para o plano ELETROS-SAÚDE AEPE. 

Entende-se por coparticipação a parte efetivamente paga pelo beneficiário titular à ELETROS-SAÚDE, referente à utilização dos serviços cobertos, por si, e por seus dependentes, definida em termos fixos ou em percentuais.

Além da contribuição mensal devida pelo beneficiário titular, será cobrada coparticipação, na utilização, pelos beneficiários inscritos, dos procedimentos relacionados no anexo IV do regulamento.

Para todos os serviços do plano ELETROS-SAÚDE, a ELETROS-SAÚDE utilizará Guias padronizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, procedendo ao desconto do valor relativo à coparticipação em folha de pagamento de cada titular da EPE.

ANEXO IV

DAS COPARTICIPAÇÕES

Os percentuais acima são cobrados de acordo com a utilização da nossa Rede Credenciada.

Abaixo, como exemplo, informamos os valores* de alguns procedimentos mais utilizados, que são repassados à rede, e o valor que é descontado de coparticipação do beneficiário. 

*Valores válidos em janeiro/24, podendo sofrer reajustes, conforme tabela da operadora.

Os valores de coparticipação poderão ser acompanhados pelo nosso aplicativo. 

Procedimentos para Indicação de Serviços para Credenciamento por Beneficiários

Para indicar um serviço (pessoa física ou pessoa jurídica) para credenciamento na rede de prestadores da Eletros-Saúde, deverão ser observados os pré-requisitos abaixo discriminados:

• Período mínimo de graduação: 5 anos;
• Período mínimo de exercício na especialidade: 3 anos;
• Em caso de profissionais das especialidades de Psicologia, Fonoaudiologia e Fisioterapia será exigida a comprovação de experiência mínima de 5 anos de exercício da função ou de exercício sob supervisão;

Ressaltamos, porém, que além dos pré-requisitos acima citados, a análise do credenciamento está sujeita aos critérios estabelecidos pela Suficiência da Rede Credenciada, ou seja, um estudo que parametriza o número de profissionais/entidades necessários para atender o contingente populacional de determinada região.

Esse procedimento é muito importante para nosso plano, pois, garante a realização de contratações adequadas, ou seja, define quais serviços e em que quantidade são necessários para garantir a oferta assistencial qualitativa aos nossos beneficiários.

Os beneficiários da patrocinadora AEPE poderão encaminhar suas indicações de credenciamento diretamente à sede da Eletros-Saúde.

Deverão compor a solicitação, além da declaração de indicação do beneficiário, os seguintes documentos referentes ao profissional/entidade indicada: currículo, cópias dos comprovantes de graduação e especialização, carta de solicitação de credenciamento destinada à AEPE do profissional/entidade contendo os endereços, os dias e os horários de atendimento, e os serviços/especialidades oferecidos.