Instruções para preenchimento de guias

Todos os campos abaixo elencados são de preenchimento obrigatório.


Dados gerais

• Campo 1 - REGISTRO ANS
Corresponde ao número de identificação da patrocinadora na ANS, conforme segue: ELETROBRAS, CEPEL, FUNDAÇÃO, ASSISTIDOS e VINCULADOS – registro na ANS nº 31390-4.

• Campo 7 – NÚMERO GUIA PRINCIPAL
Refere-se ao número da guia principal. Em situações de complementação ou correção do plano de tratamento, a guia principal refere-se à primeira guia preenchida.

Dados do Beneficiário

• Campo 8 - NÚMERO DA CARTEIRA
Corresponde ao número do cadastro do beneficiário na operadora, com os 14 dígitos.

• Campo 9 – PLANO
Refere-se ao nome do plano do beneficiário, contida na carteira do plano.

• Campo 10 – EMPRESA
Refere-se ao nome da empresa a qual pertence o beneficiário.

• Campo 11 – DATA DE VALIDADE CARTEIRA
Refere-se à data de validade constante na carteira do beneficiário

• Campo 13 – NOME
Refere-se ao nome do beneficiário do plano odontológico.

• Campo 14 – TELEFONE
Refere-se ao número do telefone para contato do beneficiário.

• Campo 15 – NOME DO TITULAR DO PLANO
Refere-se ao nome do titular do plano.


Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento

• Campo 16 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
Refere-se ao nome do profissional solicitante do tratamento (pessoa física).

• Campo 17 – NÚMERO NO CRO
Refere-se ao número de registro do profissional solicitante (pessoa física) no Conselho Regional de Odontologia. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 16.

• Campo 18 – UF
Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional de Odontologia do profissional solicitante. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 16.

• Campo 19 – CÓDIGO CBO S
Refere-se ao código da especialidade do profissional solicitante, de acordo com a descrição da Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião-dentista geral (06310). A tabela CBO S encontra-se no Anexo I.

• Campo 20 – CÓDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF
Refere-se ao no CNPJ – pessoa jurídica ou CPF – pessoa física.

• Campo 21 – NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE
Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa física ou do contratado, quando pessoa jurídica.

• Campo 22 – NÚMERO NO CRO
Refere-se ao número de registro do profissional, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Regional de Odontologia.

• Campo 23 – UF
Refere-se à sigla da Unidade Federativa do registro do profissional contratado executante, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Regional de Odontologia.

• Campo 25 – NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Refere-se ao nome do profissional executante (pessoa física).

• Campo 26 – NÚMERO NO CRO
Refere-se ao número de registro do profissional executante (pessoa física) no Conselho Regional de Odontologia. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 25.

• Campo 27 – UF
Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional de Odontologia do profissional executante. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 25.

• Campo 28 – CÓDIGO CBO S
Refere-se ao código da especialidade do profissional executante, de acordo com a descrição da Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião-dentista geral (06310).


Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

• Campo 30 – CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
Deve ser preenchido com o código de identificação do procedimento solicitado/executado, de acordo com a TPHES - Tabela de Honorários Odontológicos Eletros-Saúde.

• Campo 31 – DESCRIÇÃO Deve ser especificado o procedimento solicitado/executado, e esse deve ser referente ao campo 30.

• Campo 32 – DENTE/REGIÃO
Deve ser preenchido com a identificação de dois dígitos do dente, permanente ou decíduo, ou a região a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado.

• Campo 33 – FACE
Deve ser preenchido com a identificação da face do dente, permanente ou decíduo, a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado. O profissional pode preencher de uma até cinco faces.

• Campo 34 – QTDE
Refere-se à quantidade do procedimento solicitado/executado. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 30

• Campo 36 – VALOR R$
Refere-se ao valor em reais do procedimento solicitado/executado, de acordo com a TPHES - Tabela de Honorários Odontológicos Eletros-Saúde.

• Campo 39 – DATA DA REALIZAÇÃO
Refere-se à data em que o procedimento foi concluído. Este campo é condicionado à execução do procedimento.

• Campo 40 – ASSINATURA
Deve constar a assinatura do beneficiário dando ciência da conclusão do procedimento descrito, na data de seu término. Este campo é condicionado à execução do procedimento.

• Campo 41 – DATA TÉRMINO DO TRATAMENTO
Refere-se à data do término de todo o tratamento discriminado na GTO.

• Campo 42 – TIPO DE TRATAMENTO
Refere-se ao tipo de atendimento realizado, a partir da especificação da legenda presente neste campo da guia. Este campo só deve ser preenchido no momento de encaminhamento da guia para o pagamento.

• Campo 43 – TIPOS DE FATURAMENTO
Deve ser preenchido faturamento total quando o tipo de faturamento for realizado em uma única parcela. Deve ser preenchido faturamento parcial quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento.

• Campo 45 – VALOR TOTAL R$
Corresponde ao valor total em reais de todos os procedimentos solicitados/executados.

• Campo 47 – OBSERVAÇÃO
Este campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre o beneficiário e o tratamento que não estejam contempladas em outros campos da guia. Devem constar também as avaliações dos auditores externos, quando for o caso.

• Campo 48 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA SOLICITANTE
Devem constar os registros da data, local e assinatura do cirurgião-dentista solicitante do tratamento. Este campo está condicionado ao preenchimento do campo 16.

• Campo 49 - DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Devem constar os registros da data, local e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento. Este campo está condicionado ao preenchimento do campo 25.

• Campo 50 - DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/RESPONSÁVEL
Devem constar os registros da data, local e assinatura do beneficiário ou seu responsável.