Eletros-Saúde Fundação

O Plano Eletros-Saúde Fundação foi desenvolvido para oferecer uma prestação continuada de serviços de assistência à saúde aos empregados da Fundação Eletrobrás de Seguridade Social.

O Eletros-Saúde Fundação é um plano com características bem superiores à média do mercado, oferecendo coberturas adicionais ao rol mínimo de eventos de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o que baliza o mercado de saúde suplementar.

O Eletros-Saúde é um plano de autogestão, destituído de fins lucrativos, cuja principal finalidade é atender bem seus usuários, com uma equipe enxuta e capacitada. O plano é custeado pela patrocinadora, através de contribuições mensais, podendo haver coparticipação dos usuários nas despesas, de acordo com a Tabela de Cobertura do Eletros-Saúde Fundação.

O Eletros-Saúde Fundação oferece reembolso parcial das despesas dos seus usuários titulares e seus dependentes, relativas à assistência médico-hospitalar e odontológica, consultas médicas, exames diagnósticos, internações e tratamentos, despesas odontológicas descritas no Regulamento do plano, quando não for utilizada a rede credenciada do Eletros-Saúde, bem como as despesas de medicamentos e aparelhos corretivos, sempre obedecendo a Tabela de Cobertura para reembolso, disponível na área restrita do beneficiário.

A assistência à saúde médico-hospitalar e odontológica será prestada no Estado do Rio de Janeiro, sendo a área de abrangência geográfica do Eletros-Saúde Estadual.

O atendimento nos demais estados da Federação poderá ser prestado através de convênios de reciprocidade pela Gama Saúde, onde houver, para os usuários em trânsito que necessitarem de atendimento emergencial ou de urgência, conforme condições e coberturas estabelecidas no Regulamento.

Podem aderir ao Eletros-Saúde Fundação, desde que participantes previdenciários da ELETROS:

Na qualidade de usuário titular:

• os empregados da ELETROS.

Na qualidade de usuário dependente do titular:

• o cônjuge; o companheiro, sem eventual concorrência com o cônjuge;
• os filhos naturais ou adotivos, solteiros e até 21 (vinte e um) anos de idade incompletos;
• os filhos naturais ou adotivos, solteiros, entre 21 (vinte e um) anos e 24* (vinte e quatro) anos de idade, se universitários, desde que comprovem, anualmente até o mês de março do ano corrente, a respectiva matrícula em curso superior;
• o filho inválido, desde que seja comprovada a invalidez por laudo emitido pelo INSS e apresentada a cópia da documentação emitida pelo Poder Judiciário com atribuição da curatela;
• o menor que esteja sob tutela do titular.

A inscrição dos usuários dependentes fica condicionada à participação do titular.

* O filho que cursar o 3º grau e completar 25 (vinte e cinco) anos durante o ano letivo, só será excluído do Eletros-Saúde Assistidos ao término do ano.

Adesão

A adesão ao Eletros-Saúde Fundação deverá ser solicitada à Eletros, mediante preenchimento e entrega da documentação comprobatória solicitada e da ficha de adesão completa, a qual inclui a aceitação integral dos termos deste Regulamento, autorizando o desconto, em folha de pagamento, da coparticipação devida e pela respectiva inclusão na Relação de Usuários disponibilizada pela PATROCINADORA.

O usuário titular poderá alterar a relação de dependentes por ele inscritos, dentro do elenco taxativo de dependentes disposto no Regulamento, não podendo haver mais de um dependente da categoria cônjuge/companheiro(a).

Considera-se companheiro(a) a pessoa que mantém união estável com o usuário, de acordo com o Parágrafo 3º do Artigo 226 da Constituição Federal e com o Art. 1.723 do Código Civil, devendo a cópia da Certidão de União Estável ser entregue ao Eletros-Saúde para fim de adesão.

Equiparam-se aos filhos, o menor que esteja sob tutela do titular e o enteado, desde que comprovada sua dependência econômica, através da apresentação da Declaração Anual de Imposto de Renda do titular do plano ou de seu cônjuge.

O dependente inscrito na forma deste Regulamento, que se tornar pensionista de plano previdenciário da ELETROS passará, conforme disposto no Art. 26, Parágrafo 4º, do Regulamento, à condição de titular no produto específico do Eletros-Saúde, podendo optar por manter como seus, os dependentes ou vinculados inscritos pelo usuário falecido.

Exclusão

A solicitação de cancelamento da inscrição de um usuário do Eletros-Saúde Fundação será feita mediante preenchimento de formulário próprio, devendo neste ato serem entregues as carteiras de identificação, nos moldes dispostos no Artigo 12, Inciso V, do Regulamento.

Será cancelada a inscrição do usuário que:

Falecer;

For punido por falta grave, em virtude de fraude comprovada, nos termos elencados no Anexo II do Regulamento que trata da aplicação de penalidades a usuários;

Que perder a qualidade de titular;

Que perder a qualidade de dependente, ressalvada a possibilidade de manutenção em plano específico destinado a categoria de vinculados (Eletros-Saúde Família);

A pedido do usuário titular;

O cancelamento da inscrição do usuário titular importará, automaticamente, na caducidade dos direitos inerentes a essa qualidade. O cancelamento também acarretará, imediata e automaticamente, independente de qualquer notificação, a caducidade dos direitos relativos aos seus dependentes, ressalvada a hipótese de falecimento. O cancelamento da inscrição não quita dívidas anteriores do usuário.

No caso de falecimento do usuário titular, tendo o seu dependente, participante previdenciário da ELETROS, optado por permanecer como usuário no programa de assistência à saúde, conforme disposto no Art. 24, deverá comparecer ao Eletros-Saúde para promover a alteração da categoria, bem como para verificar a existência de débitos do titular falecido com o Eletros-Saúde e preencher o Termo de Ciência e Concordância, Anexo VII do Regulamento, para transferência dos débitos para a nova inscrição.

No caso de falecimento do usuário titular, tendo o dependente optado por não permanecer como usuário no programa de assistência à saúde, as coparticipações devidas serão abatidas por ocasião do recebimento de qualquer valor previdenciário junto à ELETROS ou cobradas do espólio.

No caso de falecimento do usuário titular sem dependentes inscritos no programa de assistência à saúde, as coparticipações devidas serão abatidas por ocasião do recebimento de qualquer valor previdenciário junto à ELETROS ou cobradas do espólio.

O Eletros-Saúde cobrirá os custos, em conformidade com os prazos de carências e condições estabelecidas no Regulamento do Plano, aos usuários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos e odontológicos, realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada do Eletros-Saúde, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao Eletros-Saúde e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUTs) e com as Diretrizes Clínicas (DC).

Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo usuário titular e seus dependentes com assistência à saúde, em função de atendimentos de urgência e emergência prestados fora da área de atuação do produto Eletros-Saúde Assistidos, limitado às Tabelas de Cobertura do Eletros-Saúde Fundação e de Procedimentos e Honorários do Eletros-Saúde.

Será garantido o reembolso para as coberturas relacionadas a seguir:

• Medicamentos: despesas realizadas com a compra de medicamentos (que tenham registro na ANVISA para comercialização), com receita médica original e acompanhadas de nota fiscal, desde que sejam objeto de cobertura, inclusive quando adquiridos em farmácia conveniada, observado o Anexo VI que trata do Rol de medicamentos não cobertos pelo Eletros-Saúde. Não serão cobertas prescrições codificadas, não legíveis, manipuladas ou em quantidade superior ao prescrito;
• Aparelhos corretivos: despesas realizadas com a compra de aparelhos necessários a suprir deficiências (óculos, lentes de contato, prótese auditiva, aluguel de muletas, aluguel de cadeira de rodas), limitadas às Tabelas de Cobertura do Eletros-Saúde Fundação e de Procedimentos e Honorários do Eletros-Saúde, desde que indicados pelo médico e após avaliação e autorização da auditoria médica do Plano;
• Materiais descartáveis de injeção de insulina e aparelho de glicemia capilar limitado a um por vida, e fitas reagentes: somente quando utilizados por diabéticos insulino-dependentes, respaldados por laudo médico a ser encaminhado para avaliação da auditoria médica do Eletros-Saúde. O laudo terá validade por seis meses e deverá ser revalidado para novo período de cobertura.
• Os medicamentos adquiridos por intermédio do convênio com a ePharma deverão observar os mesmos critérios estabelecidos quando comprados em farmácia de livre escolha, conforme Art. 47, Inciso I do Regulamento.
• Os pedidos de reembolso das despesas com as coberturas previstas nesta Seção serão processados em conformidade com o disposto na Seção V, Capítulo X, que trata das Coberturas Assistenciais.
• Haverá cobertura adicional para os procedimentos relacionados a seguir, observadas as demais condições estabelecidas no presente Regulamento para a cobertura dos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS:
• Escleroterapia de varizes: desde que solicitadas pelo médico assistente, sendo limitadas a 8 (oito) sessões por mês, 24 (vinte e quatro) por ano e em 4 (quatro) anos por vida, limitadas a 96 (noventa e seis) sessões por vida, não prorrogáveis independentemente da indicação clínica;
• Consultas/sessões em fonoaudiologia e psicoterapia, nos termos estabelecidos no Anexo IV do Regulamento;
• Tratamento Ortodôntico e Ortopédico Funcional dos Maxilares, conforme regras previstas no Anexo III do Regulamento;
• Implante Dentário e próteses, conforme regras previstas no Anexo III do Regulamento;
• Remoção Terrestre, mediante apresentação de nota fiscal de serviço discriminada, desde que haja recomendação médica, autorização do Eletros-Saúde ou de entidade por ela designada e que o veículo utilizado seja adequado à remoção do usuário, não havendo cobertura para transporte de paciente com alta hospitalar para o domicílio;
• Internação Domiciliar, de acordo com os critérios de elegibilidade técnico administrativos do Eletros-Saúde.

Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o usuário não terá direito às coberturas oferecidas pelo Eletros-Saúde Assistidos. O direito de atendimento ao usuário dos serviços previstos neste instrumento será prestado após o cumprimento das carências a seguir especificadas, contadas da data de sua última inscrição no Eletros-Saúde, de acordo com o estabelecido pelo Art. 9º, Parágrafo Único deste Regulamento, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente Inciso V, Art. 12 da Lei nº 9.656/98:

• 24 (vinte e quatro) horas, para procedimentos de urgência e emergência, nos termos estabelecidos no presente Regulamento;
• 90 (noventa) dias, para consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e procedimentos odontológicos;
• 180 (cento e oitenta) dias, para os demais procedimentos e coberturas previstas neste Regulamento, inclusive para internações, ou de procedimentos que vierem a ser incluídos pela ANS em revisões do Rol;
• 300 (trezentos) dias, para parto a termo.

É isento do cumprimento dos períodos de carência:

• O titular e seus dependentes cuja inscrição for solicitada no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data vinculação do titular à PATROCINADORA;
• O dependente cuja inscrição no Eletros-Saúde Fundação ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data em que se tornar elegível;
• Os enteados, tutelados ou adotivos, desde que o titular já a tenha cumprido. Parágrafo 2º - Entende-se por data de elegibilidade, para fins do disposto no inciso II, exemplificativamente, a data do casamento para inscrição do cônjuge, a data do nascimento para a inscrição de filho recém-nascido, a data do óbito para a inscrição de pensionista etc.
• Ultrapassados os prazos de inclusão previstos em Regulamento, será obrigatório o cumprimento integral dos períodos de carência.

Será cobrada coparticipação de acordo com o previsto na Tabela de Cobertura do Eletros-Saúde Assistidos, na utilização pelos usuários dos procedimentos abaixo relacionados:

• Exames: 10%;
• Tratamentos Seriados relacionados a seguir:
• Acupuntura, Escleroterapia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional: 10%;
• Demais Despesas Ambulatoriais, com exceção das consultas médicas, tratamentos de quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise: 10%;
• Odontologia: 10%;
• Medicamentos: 25%;
• Aparelhos Corretivos: 10%;
• Armações e lentes: 10%;
• Próteses Corretoras da Audição: 10%;
• Internações Psiquiátricas por período superior a 30 dias por ano, nos termos estabelecidos no presente Regulamento: 10%.

Haverá coparticipação em exames e demais despesas ambulatoriais realizados em atendimento de emergência e urgência, conforme previsto em Regulamento.

O usuário é responsável pelo pagamento das coparticipações ainda que a cobrança venha a ser efetivada após sua exclusão do Eletros-Saúde Fundação, considerando o lapso temporal existente entre a data do atendimento e a cobrança pelo prestador.

Procedimentos para Indicação de Serviços para Credenciamento por Usuários

Para indicar um serviço (pessoa física ou pessoa jurídica) para credenciamento na rede de prestadores do Eletros-Saúde deverão ser observados os pré-requisitos abaixo discriminados:

período mínimo de graduação: 5 anos;

período mínimo de exercício na especialidade: 3 anos;

em caso de profissionais das especialidades de Psicologia, Fonoaudiologia e Fisioterapia será exigida a comprovação de experiência mínima de 5 anos de exercício da função ou de exercício sob supervisão;

Ressaltamos, porém, que além dos pré-requisitos acima citados, a análise do credenciamento está sujeita aos critérios estabelecidos pela Suficiência da Rede Credenciada, ou seja, um estudo que parametriza o número de profissionais/entidades necessários para atender o contingente populacional de determinada região.

Esse procedimento é muito importante para nosso plano, pois, garante a realização de contratações adequadas, ou seja, define quais serviços e em que quantidade são necessários para garantir a oferta assistencial qualitativa aos nossos beneficiários.

Os usuários da patrocinadora 03 – Eletros-Saúde poderão encaminhar suas indicações de credenciamento diretamente à sede do Eletros-Saúde. Já os usuários das patrocinadoras 01 – Eletrobrás, 02 – Cepel e 04 – Fundação deverão direcionar seus pedidos ao Departamento de Gestão de Pessoas de suas respectivas empresas.

Deverão compor a solicitação, além da declaração de indicação do usuário, os seguintes documentos referentes ao profissional/entidade indicada: currículo, cópias dos comprovantes de graduação e especialização, carta de solicitação de credenciamento destinada à Eletros, Eletrobrás e/ou Cepel do profissional/entidade contendo os endereços, os dias e os horários de atendimento, e os serviços/especialidades oferecidos.