Reembolso

Recibo ou a Nota fiscal do profissional que realizou o serviço.

O Recibo deve ser emitido por pessoa física, contendo dados que incluem o nome completo do beneficiário, o valor total (também por extenso), a descrição detalhada do serviço prestado, a quantidade e custo de cada serviço, o nome do profissional de saúde, CPF, o número de inscrição no órgão de classe (CRM, CRO, Crefito etc.), a assinatura e o carimbo do profissional e a data da emissão.

Já a Nota fiscal deve ser emitida apenas por pessoa jurídica, com o preenchimento obrigatório do nome da instituição ou estabelecimento, o CNPJ e a Inscrição Estadual, o nome completo do beneficiário atendido, a descrição detalhada do serviço prestado, a quantidade e o custo de cada serviço, a especialidade do profissional (em caso de consulta médica ou odontológica), e, por fim, o valor total e a data de emissão.

No caso de reembolso de manutenções ortodônticas, é necessário que seja informado, no recibo ou Nota Fiscal, o mês de referência do procedimento e o ano. O recibo ou Nota fiscal que apresentar mais de uma manutenção ortodôntica deve ter discriminadas as datas dos atendimentos, bem como sua data de emissão.

Em caso de apresentação da DANFE, o beneficiário deverá acessar o site da Receita Federal, clicar em consultar NF completa, digitar a chave de acesso (número contido no DANFE) e clicar em consultar. Após isso, a NF será aberta. Ela deverá ser impressa e encaminhada (por foto ou cópia digitalizada) à Eletros-Saúde, juntamente com o DANFE.

Para reembolso de exames complementares, é necessário anexar a solicitação do profissional de saúde indicando o nome do usuário, o exame a ser realizado, com data, assinatura, carimbo e numero do conselho de classe do profissional solicitante. O prazo de validade dos pedidos médicos e odontológicos é de 30 dias a contar de sua emissão.

Documentação comprobatória para reembolso de Medicamentos

Para o reembolso de medicamentos, é necessário encaminhar a nota ou o cupom fiscal e a receita médica. Na receita, deve estar contido o nome completo do beneficiário, o nome do profissional, a prescrição do medicamento a ser adquirido, com a respectiva posologia e o tempo de utilização e/ou número de apresentações comerciais (caixas, frascos, tubos), a data, a assinatura e o carimbo do profissional e o número do registro no conselho da categoria.

IMPORTANTE: Os originais dos documentos encaminhados para reembolso online devem ser mantidos pelos beneficiários, por um período de cinco anos (considerando a data de entrada do pedido). A Eletros-Saúde poderá solicitar a apresentação dos originais a qualquer tempo.

A não apresentação dos originais quando solicitados pela Eletros-Saúde, ocasionará a suspensão do processamento de novos reembolsos.

Para solicitar uma prévia de reembolso é necessário encaminhar para o endereço eletrônico do atendimento do Eletros-Saúde – atendimento@eletrossaude.com.br, o pedido médico, contendo o pedido médico com os códigos dos procedimentos a serem realizados.

O prazo para elaboração e resposta à prévia de reembolso é de cinco dias úteis.

Importante:

A prévia é um cálculo realizado com base na solicitação médica, antes do evento ocorrer. Somente será pago o procedimento que efetivamente for feito;

O cálculo de prévia é realizado com base nas informações conhecidas na data do envio e na tabela de reembolso, resultando em estimativa preliminar e meramente informativa;

A confirmação da realização dos eventos reembolsados está sujeita a auditoria;

A informação da prévia de reembolso não configura uma autorização. É imprescindível a autorização do procedimento pelo Eletros-Saúde.

Leia com atenção as instruções:

Para acessar a opção de reembolso, o beneficiário titular do plano de saúde deverá se logar na área restrita, por meio de login e senha de acesso;

Ao acessar a “inclusão de novos reembolsos”, será exibido um formulário para preenchimento em duas etapas (etapa 1 = Dados do Reembolso e etapa 2 = Anexos), detalhados a seguir:

Etapa 1 - Dados do reembolso terá os seguintes campos:

• Dados do beneficiário
• Campos para inclusão de uma ou mais despesas na mesma solicitação, conforme abaixo:

- Beneficiário que recebeu o atendimento (titular ou dependentes);

- Data da despesa;

- Valor solicitado;

- CPF ou CNPJ do executante;

- Nome do Executante.

Etapa 2 - Anexos: Poderá ser incluída uma ou mais fotografias ou arquivos, conforme segue:

• No computador: Escolher os arquivos através de ferramenta de localização de arquivos;
• No smartphone: Escolher fotos já tiradas ou tirar uma foto naquele momento e enviá-la.

Após a conclusão das duas etapas, a Eletros-Saúde enviará um e-mail, informando que a solicitação de reembolso foi feita.

A partir desse momento, sua solicitação será analisada e você poderá acompanhar através dos seguintes status:

• Se todos os itens da solicitação forem aprovados, o status será “Aprovado”;
• Se existirem itens aprovados e negados na mesma solicitação, ou nos casos de reembolsos pagos com diferença de Tabela de Cobertura, o status será “Aprovado parcialmente”;
• Se todos os itens forem negados, o status será “Recusado”.

Se um item for glosado, por qualquer que seja o motivo, o beneficiário deverá abrir uma nova solicitação para reembolso daquele item.

Você poderá, a qualquer tempo, consultar todas as solicitações de reembolso já realizadas, clicando na aba “verificar minhas solicitações” ou clicar em “Criar solicitação de reembolso” para um novo pedido.

O processo para solicitação de reembolso via atendimento presencial permanecerá acontecendo, sem qualquer alteração.

Desde o lançamento do reembolso online, que tem tido uma grande adesão por parte de nossos beneficiários, identificamos que mesmo com os últimos esclarecimentos realizados, ainda existe bastante dúvida e um volume expressivo de devoluções decorrente da utilização indevida do DANFE (Documento Auxiliar da Nota Fiscal Eletrônica), como documento comprobatório fiscal.

Este documento, embora seja uma representação gráfica da Nota Fiscal, não a substitui. Portanto, é necessário que o beneficiário faça a validação do mesmo através do Portal da Nota Fiscal Eletrônica, no link contido no próprio DANFE digitando a chave de acesso para visualizar e imprimir a NF-e detalhada. Nestes casos, que ocorrem prioritariamente em farmácias e óticas, o beneficiário deverá anexar além da prescrição médica relacionada à solicitação, a NF-e detalhada, disponível no site indicado.

IMPORTANTE:  Sempre que houver descontos fornecidos pelo estabelecimento comercial é necessário que o DANFE também seja anexado na solicitação, porque o valor informado estará divergente do valor apresentado na Nota Fiscal.

Reiteramos que a Eletros-Saúde sempre exigiu a apresentação da Nota Fiscal para fins de reembolso, em cumprimento dos seus regulamentos.

É direito do consumidor solicitar a NF ao estabelecimento de compra, porém, alguns deles não fazem no ato da compra. Neste caso, basta fornecer um e-mail e o estabelecimento gera a NF e a envia posteriormente.

Para gerar a NF-e detalhada, o beneficiário deverá seguir os seguintes passos:

1) Preencher a chave de acesso disponível no DANFE, no local indicado, e digitar o texto presente no box vermelho em destaque (captcha), com um espaço entre as palavras e clicar em consultar.

2) Neste momento, será apresentado na tela um espelho do DANFE, porém não é este documento que deve ser anexado à solicitação de reembolso e, sim a NF-e detalhada. Para tanto, o beneficiário deverá clicar no box do meio – Visualizar NFC-e Detalhada.

3) Ao clicar naquele botão, será apresentada na tela a NF-e, com varias abas, com as informações relacionadas à compra.

4) Não há necessidade de imprimir cada uma das abas e depois escanear (identificamos que a maioria dos beneficiários têm feito isso!). Basta clicar em imprimir nota fiscal detalhada e, em vez de escolher uma impressora, o beneficiário deverá salvar o arquivo em PDF. Desta forma, será gerado um único arquivo com a informação correspondente a todas as abas.

5)  Com o arquivo salvo em PDF, o beneficiário deverá preencher a solicitação de reembolso na área restrita do beneficiário, anexando além desta NF-e, a prescrição que originou o reembolso, utilizando adequadamente os filtros disponíveis.

Na ferramenta existem dois filtros. O primeiro deles é para que o beneficiário defina o Tipo de Reembolso:

O beneficiário deverá selecionar o tipo de reembolso referente à cada solicitação. É possível incluir várias despesas numa mesma solicitação de reembolso, desde que elas sejam todas do mesmo tipo. Caso você tenha mais de um tipo de reembolso, será necessário abrir dois protocolos diferentes (exemplo: uma consulta médica e uma solicitação de Assistência farmacêutica deverão ser solicitadas em protocolos distintos).

O outro filtro que precisa ser preenchido corretamente é o cartão do utilizador.

 

O nome do utilizador deve ser condizente com o responsável pela despesa na documentação comprobatória anexada.

Para que os reembolsos sejam processados sem intercorrências, pedimos que nossos beneficiários fiquem atentos aos pontos elencados acima e, em caso de dúvidas, entrem em contato com a nossa Central de Atendimento pelo telefone (21) 2138-6000 ou pelo e-mail atendimento@eletrossaude.com.br.