Eletros-Saúde Assistidos Essencial

A vida é repleta de momentos. Alguns são especiais e nos marcam para sempre. Outros, preferimos esquecer. Mas até mesmo esses são capazes de nos deixar algum ensinamento. Enquanto o tempo passa, a única lição que podemos absorver disso tudo é: viva! Viva a vida como ela deve ser e leve o que for essencial.

E, por falar em essencial, o seu bem-estar é nossa prioridade.  Por isso, você pode contar com o Eletros-Saúde Assistidos Essencial.

Pensando nos aposentados e pensionistas que possuem vínculo com a ELETROS e que preferem um plano de saúde com custeio individual por faixa etária, o Eletros-Saúde criou um plano que está de acordo com a sua necessidade, mais acessível ao seu bolso.

Fique atento às condições! O Plano conta especificamente com os benefícios médico-hospitalares essenciais para garantir o seu bem-estar, seguindo o rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ou seja, algumas coberturas de outras planos do Eletros-Saúde não se aplicam a este produto – leia o item Cobertura.

Podem aderir ao Eletros-Saúde Assistidos Essencial, desde que participantes previdenciários da ELETROS:

Na qualidade de usuário titular:

• os ex-empregados, os ex-diretores e os ex-administradores da ELETROS e de outras CONVENIADAS, desde que vinculados ao(s) Plano(s) de Benefícios Previdenciários administrado(s) pela ELETROS;
• os assistidos do(s) Plano(s) de Benefícios Previdenciários administrado(s) pela ELETROS.

Na qualidade de usuário dependente do titular:

• o cônjuge; o companheiro, sem eventual concorrência com o cônjuge;
• os filhos naturais ou adotivos, solteiros e até 21 (vinte e um) anos de idade incompletos; os filhos naturais ou adotivos, solteiros, entre 21 (vinte e um) anos e 24* (vinte e quatro) anos de idade, se universitários, desde que comprovem, anualmente até o mês de março do ano corrente, a respectiva matrícula em curso superior;
• o filho inválido, desde que seja comprovada a invalidez por laudo emitido pelo INSS e apresentada a cópia da documentação emitida pelo Poder Judiciário com atribuição da curatela; o menor que esteja sob tutela do titular.

A inscrição dos usuários dependentes fica condicionada à participação do titular.

* O filho que cursar o 3º grau e completar 25 (vinte e cinco) anos durante o ano letivo, só será excluído do Eletros-Saúde Assistidos ao término do ano.

Importante ressaltar que as mensalidades são cobradas individualmente, por faixa etária

Adesão

A adesão ao Eletros-Saúde Assistidos deverá ser solicitada à ELETROS, mediante preenchimento e entrega da documentação comprobatória solicitada e da ficha de adesão completa, a qual inclui a aceitação integral dos termos deste Regulamento, autorizando o desconto, em folha de benefícios, da contribuição mensal e da coparticipação devidas.

No caso do usuário titular ainda não receber o benefício previdenciário da ELETROS ou não ter margem para cobrança direta na folha de pagamento, a cobrança da contribuição mensal e da coparticipação será realizada através da emissão de boleto bancário.

O usuário titular poderá alterar a relação de dependentes por ele inscritos, dentro do elenco taxativo de dependentes disposto no Regulamento, não podendo haver mais de um dependente da categoria cônjuge/companheiro(a).

Considera-se companheiro(a) a pessoa que mantém união estável com o usuário, de acordo com o Parágrafo 3º do Artigo 226 da Constituição Federal e com o Art. 1.723 do Código Civil, devendo a cópia da Certidão de União Estável ser entregue ao Eletros-Saúde para fim de adesão.

Equiparam-se aos filhos, o menor que esteja sob tutela do titular e o enteado, desde que comprovada sua dependência econômica, através da apresentação da Declaração Anual de Imposto de Renda do titular do plano ou de seu cônjuge.

O dependente inscrito na forma deste Regulamento, que se tornar pensionista de plano previdenciário da ELETROS passará, conforme disposto no Art. 26, Parágrafo 4º, do Regulamento, à condição de titular no produto específico do Eletros-Saúde, caso manifeste interesse entrando em contato com a Central de Relacionamento do Eletros-Saúde, podendo optar por manter como seus, os dependentes ou vinculados inscritos pelo usuário falecido.

Exclusão

A solicitação de cancelamento da inscrição de um usuário do Eletros-Saúde Assistidos Essencial será feita mediante preenchimento de formulário próprio, devendo neste ato serem entregues as carteiras de identificação, nos moldes dispostos no Artigo 12, Inciso V, do Regulamento.

Será cancelada a inscrição do usuário que:

Falecer;

For punido por falta grave, em virtude de fraude comprovada, nos termos elencados no Anexo II do Regulamento que trata da aplicação de penalidades a usuários;

Que perder a qualidade de titular;

Que perder a qualidade de dependente, ressalvada a possibilidade de manutenção em plano específico destinado a categoria de vinculados (Eletros-Saúde Família);

A pedido do usuário titular;

Interrupção de pagamento dos valores devidos ao Eletros-Saúde Assistidos Essencial, o que inclui eventuais coparticipações, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição.

O cancelamento da inscrição do usuário titular importará, automaticamente, na caducidade dos direitos inerentes a essa qualidade. O cancelamento também acarretará, imediata e automaticamente, independente de qualquer notificação, a caducidade dos direitos relativos aos seus dependentes, ressalvada a hipótese de falecimento. O cancelamento da inscrição não quita dívidas anteriores do usuário.

No caso de falecimento do usuário titular, tendo o seu dependente, participante previdenciário da ELETROS, optado por permanecer como usuário no programa de assistência à saúde, conforme disposto no Art. 24, deverá comparecer ao Eletros-Saúde para promover a alteração da categoria, bem como para verificar a existência de débitos do titular falecido com o Eletros-Saúde e preencher o Termo de Ciência e Concordância, Anexo VII do Regulamento, para transferência dos débitos para a nova inscrição.

No caso de falecimento do usuário titular, tendo o dependente optado por não permanecer como usuário no programa de assistência à saúde, as coparticipações devidas serão abatidas por ocasião do recebimento de qualquer valor previdenciário junto à ELETROS ou cobradas do espólio.

No caso de falecimento do usuário titular sem dependentes inscritos no programa de assistência à saúde, as coparticipações devidas serão abatidas por ocasião do recebimento de qualquer valor previdenciário junto à ELETROS ou cobradas do espólio.

O Eletros-Saúde Assistidos Essencial oferecerá cobertura assistencial, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas no Regulamento aos usuários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida em Regulamento, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada do Eletros-Saúde Assistidos Essencial, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao Eletros-Saúde e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUTs) e com as Diretrizes Clínicas (DC).

Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações do Regulamento, das despesas efetuadas pelo usuário titular e seus dependentes com assistência à saúde, em função de atendimentos por livre escolha, para procedimentos com cobertura prevista no Regulamento.

Este produto não contempla coberturas adicionais ao rol da ANS.

• Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o usuário não terá direito às coberturas oferecidas pelo Eletros-Saúde Assistidos. O direito de atendimento ao usuário dos serviços previstos neste instrumento será prestado após o cumprimento das carências a seguir especificadas, contadas da data de sua última inscrição no Eletros-Saúde, de acordo com o estabelecido pelo Art. 9º, Parágrafo Único deste Regulamento, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente Inciso V, Art. 12 da Lei nº 9.656/98:
• 24 (vinte e quatro) horas, para procedimentos de urgência e emergência, nos termos estabelecidos no presente Regulamento;
• 90 (noventa) dias, para consultas, exames e atendimentos ambulatoriais;
• 180 (cento e oitenta) dias, para os demais procedimentos e coberturas previstas neste Regulamento, inclusive para internações, ou de procedimentos que vierem a ser incluídos pela ANS em revisões do Rol;
• 300 (trezentos) dias, para parto a termo.

 

É isento do cumprimento dos períodos de carência:

• O titular e seus dependentes cuja inscrição for solicitada no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data da assinatura em que foi concedido o benefício previdenciário ou da perda do vínculo empregatício para os ex-empregados elegíveis conforme este Regulamento;
• O dependente cuja inscrição no Eletros-Saúde Assistidos ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data em que se tornar elegível; III - Os enteados, tutelados ou adotivos, desde que o titular já a tenha cumprido. Parágrafo 2º - Entende-se por data de elegibilidade, para fins do disposto no inciso II, exemplificativamente, a data do casamento para inscrição do cônjuge, a data do nascimento para a inscrição de filho recém-nascido, a data do óbito para a inscrição de pensionista etc. Parágrafo 3º - Ultrapassados os prazos de inclusão previstos neste Regulamento, será obrigatório o cumprimento integral dos períodos de carência.

Será cobrada coparticipação de acordo com o previsto na Tabela de Cobertura do Eletros-Saúde Assistidos Essencial, na utilização pelos usuários dos procedimentos abaixo relacionados:

• Exames: 25%;
• Tratamentos Seriados relacionados a seguir: Acupuntura, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional: 25%;
• Demais Despesas Ambulatoriais, com exceção das consultas médicas, tratamentos de quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise: 25%;
• Internações Psiquiátricas por período superior a 30 dias por ano, nos termos estabelecidos no presente Regulamento: 50%.

Haverá coparticipação em exames e demais despesas ambulatoriais realizados em atendimento de emergência e urgência, conforme previsto em Regulamento.

O usuário é responsável pelo pagamento das coparticipações ainda que a cobrança venha a ser efetivada após sua exclusão do Eletros-Saúde Assistidos, considerando o lapso temporal existente entre a data do atendimento e a cobrança pelo prestador.

 

TABELA VIGENTE ATÉ FEVEREIRO/2024.

Faixa Etária	Mensalidade
0-18	R$ 450,42
19-23	R$ 540,50
24-28	R$ 630,59
29-33	R$ 810,77
34-38	R$ 900,85
39-43	R$ 1.171,10
44-48	R$ 1.351,27
49-53	R$ 1.576,49
54-58	R$ 2.071,93
59 +	R$ 2.693,53

 

 TABELA VIGENTE A PARTIR DE MARÇO/2024.

Faixa Etária	Mensalidade
0-18	R$ 499,11
19-23	R$ 598,93
24-28	R$ 698,76
29-33	R$ 898,41
34-38	R$ 998,23
39-43	R$ 1.297,70
44-48	R$ 1.497,34
49-53	R$ 1.746,91
54-58	R$ 2.295,91
59 +	R$ 2.984,70

O usuário que deixar de pagar duas contribuições ou coparticipações consecutivas, ou não, terá sua adesão cancelada. Na área restrita do beneficiário, é possível acompanhar boletos em aberto e identificar dados para geração de 2ª via de boleto no Banco Santander.

Procedimentos para Indicação de Serviços para Credenciamento por Usuários

Para indicar um serviço (pessoa física ou pessoa jurídica) para credenciamento na rede de prestadores do Eletros-Saúde deverão ser observados os pré-requisitos abaixo discriminados:

período mínimo de graduação: 5 anos;

período mínimo de exercício na especialidade: 3 anos;

em caso de profissionais das especialidades de Psicologia, Fonoaudiologia e Fisioterapia será exigida a comprovação de experiência mínima de 5 anos de exercício da função ou de exercício sob supervisão;

Ressaltamos, porém, que além dos pré-requisitos acima citados, a análise do credenciamento está sujeita aos critérios estabelecidos pela Suficiência da Rede Credenciada, ou seja, um estudo que parametriza o número de profissionais/entidades necessários para atender o contingente populacional de determinada região.

Esse procedimento é muito importante para nosso plano, pois, garante a realização de contratações adequadas, ou seja, define quais serviços e em que quantidade são necessários para garantir a oferta assistencial qualitativa aos nossos beneficiários.

Os usuários da patrocinadora 03 – Eletros-Saúde poderão encaminhar suas indicações de credenciamento diretamente à sede do Eletros-Saúde. Já os usuários das patrocinadoras 01 – Eletrobrás, 02 – Cepel e 04 – Fundação deverão direcionar seus pedidos ao Departamento de Gestão de Pessoas de suas respectivas empresas.

Deverão compor a solicitação, além da declaração de indicação do usuário, os seguintes documentos referentes ao profissional/entidade indicada: currículo, cópias dos comprovantes de graduação e especialização, carta de solicitação de credenciamento destinada à Eletros, Eletrobrás e/ou Cepel do profissional/entidade contendo os endereços, os dias e os horários de atendimento, e os serviços/especialidades oferecidos.