Eletros-Saúde Família Essencial

Entendendo que a felicidade só é completa quando compartilhada, o Eletros-Saúde oferece um plano que garantirá a proteção necessária para os membros da sua família. O Eletros-Saúde Família Essencial é uma opção mais econômica para proporcionar a melhor assistência a quem você mais ama.

Com coberturas médico-hospitalares essenciais que garantirão o bem-estar de seus familiares, o Eletros-Saúde Família Essencial contempla todos os procedimentos estabelecidos pelo rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), além de: cobertura integral para internações, terapias e atendimento pelo sistema de livre escolha de acordo com o regulamento. O plano possui abrangência estadual Rio de Janeiro e, para atendimentos nas demais localidades do Brasil, os beneficiários contam com o convênio de reciprocidade da Gama Saúde.

Este plano tem preço competitivo com a oferta do mercado e uma ampla rede credenciada com alto padrão de qualidade.

Com ele, seus familiares - descendentes até o 4º grau e familiares até o 2º grau de colateralidade - terão direito a uma cobertura médico-hospitalar acessível, que cabe dentro do seu bolso.   

 

Característica

O Plano Eletros-Saúde Família Essencial conta, especificamente, com as coberturas médico-hospitalares necessárias para garantir o seu bem-estar, seguindo o rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sua segmentação assistencial é ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. Ou seja, algumas coberturas de outras planos do Eletros-Saúde não se aplicam a este produto – leia o item Cobertura.

Conheça as principais vantagens do Plano Eletros-Saúde Família Essencial e traga seus familiares - descendentes até o 4º grau e familiares até o 2º grau de colateralidade – para o Eletros-Saúde!

  • Atendimento personalizado;
  • Preços competitivos;
  • Ampla rede credenciada médico-hospitalar;
  • Cobertura integral para internações e terapias de alto custo;
  • Portabilidade sem carência* para novas adesões;
  • Mensalidades individuais por faixa etária;
  • Atendimento pelo sistema de livre escolha, de acordo com o regulamento;
  • Dedução no Imposto de Renda; 
  • No modelo de autogestão, sem fins lucrativos,  todo o valor arrecadado pelo plano é revertido para o pagamento de despesas assistenciais e administrativas, sem a distribuição de lucro ou corretagem, como acontece com planos de saúde de mercado.

* Conforme o regulamento do Plano, na seção "Carência".

 

Quem pode aderir?

Descendentes até o 4º grau e familiares até o 2º grau de colateralidade:

  • Filhos** e seus cônjuges;
  • Netos** e seus cônjuges; 
  • Bisnetos e seus cônjuges;
  • Trinetos e seus cônjuges;
  • Irmãos e seus cônjuges;
  • Sobrinhos e seus cônjuges;
  • Primos e seus cônjuges.  

**Acima de 21 anos, que não estejam cursando o 3º Grau, ou maiores de 25 anos.

Adesão e exclusão

Adesão

Para fazer a adesão do seu familiar, basta realizar o seguinte procedimento:

  • Preencher o(s) formulário(s) de adesão e encaminhar para assinatura do(s) seu(s) familiar(es) – Os menores de idade devem ter seus formulários assinados por seus responsáveis legais, além do responsável financeiro, caso seja outra pessoa;
  • Cada familiar a ser incluído no plano deve apresentar a sua documentação comprobatória com o titular, inclusive de parentesco ou colateralidade, conforme a relação a seguir:
  • Cópia da Certidão de Nascimento ou da Carteira de Identidade;
  • Cópia do CPF;
  • Cópia do comprovante de residência;
  • Cópia do comprovante de Domicílio Bancário (folha de cheque ou cartão de débito) do titular ou responsável financeiro;
  • Cópia de Certidão de Casamento; Declaração de Saúde (cada parente deverá preencher sua ficha).

Com o(s) formulário(s) preenchido(s), assinado(s) e os documentos comprobatórios necessários, basta encaminhar para o Eletros-Saúde, por correio, malote ou entregar pessoalmente na Central de Relacionamento localizada na Rua Uruguaiana, 174 – 5º andar, Centro – Rio de Janeiro – RJ – CEP:20050-092.

Exclusão

O cancelamento da inscrição de um usuário do Eletros-Saúde Família Essencial a pedido do usuário observará a regulamentação da ANS vigente, podendo ser feito mediante preenchimento de formulário próprio pelo responsável financeiro, devendo neste ato ser inutilizada a carteira de identificação, nos moldes dispostos no Capítulo VI, Seção I, Art. 19, Parágrafo 4º, deste Regulamento.

Será cancelada a inscrição do usuário do Eletros-Saúde Família Essencial quando:

  • Falecer;
  • For requerido pelo usuário titular ou pelo próprio usuário, de acordo com a responsabilidade financeira definida na ficha de adesão;
  • Houver a interrupção do pagamento dos valores devidos ao Eletros-Saúde Família Essencial, o que inclui eventuais coparticipações, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição;
  • For punido por falta grave, em virtude de fraude comprovada, nos termos elencados no Anexo II que trata da aplicação de penalidades a usuários.

O cancelamento da inscrição do usuário importará, imediata e automaticamente, independente de qualquer notificação, na caducidade dos direitos inerentes a essa qualidade. O cancelamento da inscrição não quita dívidas anteriores do usuário.

A ELETROS somente poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos usuários nas seguintes hipóteses:

  • Fraude, conforme previsto no Regulamento
  • Inadimplência relativa aos valores devidos ao Eletros-Saúde Família Essencial, o que inclui eventuais coparticipações, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição.

No caso de falecimento do usuário titular, o usuário do Eletros-Saúde Família Essencial permanecerá automaticamente no plano, caso já seja o responsável financeiro pelo pagamento das mensalidades e coparticipações.

Caso o usuário titular falecido fosse o responsável financeiro pelo pagamento das mensalidades e coparticipações, o usuário poderá permanecer no plano desde que manifeste formalmente esta vontade em até 30 (trinta) dias a contar do óbito do titular, assumindo a responsabilidade financeira pelo pagamento das obrigações financeiras junto ao Plano.

Cobertura

O Eletros-Saúde Família Essencial cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas no Regulamento, aos usuários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida no Regulamento, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada do Eletros-Saúde Família Essencial, independentemente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados a todas as Doenças da Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da OMS listadas na CID-10, no que se aplicam ao Eletros-Saúde Família Essencial e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde prevista no presente instrumento, nos atendimentos eletivos realizados dentro da área geografia de abrangência do Eletros-Saúde Família Essencial e nos atendimentos de urgência e emergência realizados em todo território nacional, quando o usuário for atendido fora da rede credenciada da ELETROS, observando que:

  • Visitas médicas serão limitadas a uma por dia, exceto no caso de pacientes comprovadamente graves, em que poderá haver até duas visitas por dia, desde que autorizadas previamente pela auditoria médica da ELETROS. Quando o paciente estiver internado em CTI/UTI/Unidade Coronária, o acompanhamento será realizado pela equipe médica dessas unidades fechadas e similares disponibilizada pelo hospital, não cabendo o reembolso de visita hospitalar durante esse período;
  • Pareceres de especialistas compatíveis com o quadro clínico ou complicações apresentadas serão cobertos desde que autorizados previamente pela auditoria médica da ELETROS.

Este produto não contempla coberturas adicionais ao rol da ANS, nem coberturas odontológicas.

Carências

Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o usuário não terá direito às coberturas oferecidas pelo Eletros-Saúde Família Essencial. O direito de atendimento ao usuário dos serviços previstos no Regulamento será prestado após o cumprimento das carências a seguir especificadas, contadas da data de sua última inscrição no Eletros-Saúde Família Essencial, de acordo com o estabelecido pelo Art. 9º, Parágrafo Único deste Regulamento, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente Inciso V, Art. 12 da Lei nº 9.656/98:

  • 24 (vinte e quatro) horas, para procedimentos de urgência e emergência, nos termos estabelecidos no presente Regulamento;
  • 90 (noventa) dias, para consultas, exames e atendimentos ambulatoriais;
  • 180 (cento e oitenta) dias, para os demais procedimentos e coberturas previstas no Regulamento, inclusive para internações, ou de procedimentos que vierem a ser incluídos pela ANS em revisões do Rol;
  • 300 (trezentos) dias, para parto a termo.

É isento do cumprimento dos períodos de carência:

  • O usuário cuja inscrição for solicitada no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data da assinatura do Convênio de Adesão ou da vinculação do titular à CONVENIADA;
  • O usuário cuja inscrição no Eletros-Saúde Família Essencial ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data em que tornar elegível para o Eletros-Saúde Família Essencial. Entende-se por data de elegibilidade, para fins do disposto no inciso II, exemplificativamente, a data da perda da condição de dependente, estabelecida no Regulamento do Plano de Saúde destinado a esta categoria, para a inscrição de filhos, a data de casamento ou de formação da união estável para a inscrição do genro e da nora etc. Ultrapassados os prazos de inclusão previstos no Regulamento, será obrigatório o cumprimento integral dos períodos de carência.

 

Inadimplência

A inadimplência relativa aos valores devidos ao Eletros-Saúde Família Essencial, o que inclui eventuais coparticipações, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição poderá ensejar no cancelamento da inscrição do usuário do Eletros-Saúde Família Essencial.

Coparticipação

Entendemos que a coparticipação é um fator moderador importante e que gera conscientização do beneficiário na utilização do plano. A busca por uma sinistralidade baixa deve ser de todos, pois como o Eletros-Saúde é uma operadora de Autogestão, sem fins lucrativos, a sinistralidade é a principal premissa a compor o cálculo anual de reajuste de mensalidades.

Será cobrada coparticipação de acordo com o previsto na Tabela de Cobertura do Eletros- -Saúde Família Essencial, na utilização pelos usuários dos procedimentos (eletivos ou de urgência e emergência) abaixo relacionados:

  • Consultas médicas: 10%;
  • Demais procedimentos ambulatoriais, inclusive exames, terapias e tratamentos seriados: 20%;
  • Internação Psiquiátrica: 50%, nos termos estabelecidos no Regulamento (Parágrafo Único do Art. 48).

Não haverá cobrança de coparticipação para os procedimentos de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva.

Haverá coparticipação em exames realizados em atendimento de emergência e urgência, na forma prevista no Regulamento.

Mensalidade

Tabela vigente a partir de Janeiro/2021.

Indicação de credenciamento

Procedimentos para Indicação de Serviços para Credenciamento por Usuários:

Para indicar um serviço (pessoa física ou pessoa jurídica) para credenciamento na rede de prestadores do Eletros-Saúde, deverão ser observados os pré-requisitos abaixo discriminados:

  • Período mínimo de graduação: 5 anos;
  • Período mínimo de exercício na especialidade: 3 anos;
  • Em caso de profissionais das especialidades de Psicologia, Fonoaudiologia e Fisioterapia será exigida a comprovação de experiência mínima de 5 anos de exercício da função ou de exercício sob supervisão.

Ressaltamos, porém, que além dos pré-requisitos acima citados, a análise do credenciamento está sujeita aos critérios estabelecidos pela Suficiência da Rede Credenciada, ou seja, um estudo que parametriza o número de profissionais/entidades necessários para atender o contingente populacional de determinada região.

Esse procedimento é muito importante para nosso plano, pois, garante a realização de contratações adequadas, ou seja, define quais serviços e em que quantidade são necessários para garantir a oferta assistencial qualitativa aos nossos beneficiários.

Os usuários da patrocinadora 03 – Eletros-Saúde poderão encaminhar suas indicações de credenciamento diretamente à sede do Eletros-Saúde. Já os usuários das patrocinadoras 01 – Eletrobrás, 02 – Cepel e 04 – Fundação deverão direcionar seus pedidos ao Departamento de Gestão de Pessoas de suas respectivas empresas.

Deverão compor a solicitação, além da declaração de indicação do usuário, os seguintes documentos referentes ao profissional/entidade indicada: currículo, cópias dos comprovantes de graduação e especialização, carta de solicitação de credenciamento destinada à Eletros, Eletrobrás e/ou Cepel do profissional/entidade contendo os endereços, os dias e os horários de atendimento, e os serviços/especialidades oferecidos.

Downloads

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