Eletros-Saúde Família Essencial

O Plano Eletros-Saúde Família Essencial conta, especificamente, com as coberturas médico-hospitalares necessárias para garantir o seu bem-estar, seguindo o rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sua segmentação assistencial é ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. Ou seja, algumas coberturas de outras planos do Eletros-Saúde não se aplicam a este produto – leia o item Cobertura.

Conheça as principais vantagens do Plano Eletros-Saúde Família Essencial e traga seus familiares - descendentes até o 4º grau e familiares até o 2º grau de colateralidade – para o Eletros-Saúde!

• Atendimento personalizado;
• Preços competitivos;
• Ampla rede credenciada médico-hospitalar;
• Cobertura integral para internações e terapias de alto custo;
• Portabilidade sem carência* para novas adesões;
• Mensalidades individuais por faixa etária;
• Atendimento pelo sistema de livre escolha, de acordo com o regulamento;
• Dedução no Imposto de Renda; 
• No modelo de autogestão, sem fins lucrativos,  todo o valor arrecadado pelo plano é revertido para o pagamento de despesas assistenciais e administrativas, sem a distribuição de lucro ou corretagem, como acontece com planos de saúde de mercado.

* Conforme o regulamento do Plano, na seção "Carência".

Descendentes até o 4º grau e familiares até o 2º grau de colateralidade:

• Filhos** e seus cônjuges;
• Netos** e seus cônjuges; 
• Bisnetos e seus cônjuges;
• Trinetos e seus cônjuges;
• Irmãos e seus cônjuges;
• Sobrinhos e seus cônjuges;
• Primos e seus cônjuges.  

**Acima de 21 anos, que não estejam cursando o 3º Grau, ou maiores de 24 anos.

Adesão

Para fazer a adesão do seu familiar, basta realizar o seguinte procedimento:

• Preencher o(s) formulário(s) de adesão e encaminhar para assinatura do(s) seu(s) familiar(es) – Os menores de idade devem ter seus formulários assinados por seus responsáveis legais, além do responsável financeiro, caso seja outra pessoa;
• Cada familiar a ser incluído no plano deve apresentar a sua documentação comprobatória com o titular, inclusive de parentesco ou colateralidade, conforme a relação a seguir:

• Cópia da Certidão de Nascimento ou da Carteira de Identidade;
• Cópia do CPF;
• Cópia do comprovante de residência;
• Cópia do comprovante de Domicílio Bancário (folha de cheque ou cartão de débito) do titular ou responsável financeiro;
• Cópia de Certidão de Casamento; Declaração de Saúde (cada parente deverá preencher sua ficha).

Com o(s) formulário(s) preenchido(s), assinado(s) e os documentos comprobatórios necessários, basta encaminhar para o Eletros-Saúde, por correio, malote ou entregar pessoalmente na Central de Relacionamento localizada na Rua Uruguaiana, 174 – 5º andar, Centro – Rio de Janeiro – RJ – CEP:20050-092.

Exclusão

O cancelamento da inscrição de um usuário do Eletros-Saúde Família Essencial a pedido do usuário observará a regulamentação da ANS vigente, podendo ser feito mediante preenchimento de formulário próprio pelo responsável financeiro, devendo neste ato ser inutilizada a carteira de identificação, nos moldes dispostos no Capítulo VI, Seção I, Art. 19, Parágrafo 4º, deste Regulamento.

Será cancelada a inscrição do usuário do Eletros-Saúde Família Essencial quando:

• Falecer;
• For requerido pelo usuário titular ou pelo próprio usuário, de acordo com a responsabilidade financeira definida na ficha de adesão;
• Houver a interrupção do pagamento dos valores devidos ao Eletros-Saúde Família Essencial, o que inclui eventuais coparticipações, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição;
• For punido por falta grave, em virtude de fraude comprovada, nos termos elencados no Anexo II que trata da aplicação de penalidades a usuários.

O cancelamento da inscrição do usuário importará, imediata e automaticamente, independente de qualquer notificação, na caducidade dos direitos inerentes a essa qualidade. O cancelamento da inscrição não quita dívidas anteriores do usuário.

A ELETROS somente poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos usuários nas seguintes hipóteses:

• Fraude, conforme previsto no Regulamento
• Inadimplência relativa aos valores devidos ao Eletros-Saúde Família Essencial, o que inclui eventuais coparticipações, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição.

No caso de falecimento do usuário titular, o usuário do Eletros-Saúde Família Essencial permanecerá automaticamente no plano, caso já seja o responsável financeiro pelo pagamento das mensalidades e coparticipações.

Caso o usuário titular falecido fosse o responsável financeiro pelo pagamento das mensalidades e coparticipações, o usuário poderá permanecer no plano desde que manifeste formalmente esta vontade em até 30 (trinta) dias a contar do óbito do titular, assumindo a responsabilidade financeira pelo pagamento das obrigações financeiras junto ao Plano.

O Eletros-Saúde Família Essencial cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas no Regulamento, aos usuários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida no Regulamento, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada do Eletros-Saúde Família Essencial, independentemente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados a todas as Doenças da Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da OMS listadas na CID-10, no que se aplicam ao Eletros-Saúde Família Essencial e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde prevista no presente instrumento, nos atendimentos eletivos realizados dentro da área geografia de abrangência do Eletros-Saúde Família Essencial e nos atendimentos de urgência e emergência realizados em todo território nacional, quando o usuário for atendido fora da rede credenciada da ELETROS, observando que:

• Visitas médicas serão limitadas a uma por dia, exceto no caso de pacientes comprovadamente graves, em que poderá haver até duas visitas por dia, desde que autorizadas previamente pela auditoria médica da ELETROS. Quando o paciente estiver internado em CTI/UTI/Unidade Coronária, o acompanhamento será realizado pela equipe médica dessas unidades fechadas e similares disponibilizada pelo hospital, não cabendo o reembolso de visita hospitalar durante esse período;
• Pareceres de especialistas compatíveis com o quadro clínico ou complicações apresentadas serão cobertos desde que autorizados previamente pela auditoria médica da ELETROS.

Este produto não contempla coberturas adicionais ao rol da ANS, nem coberturas odontológicas.

Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o usuário não terá direito às coberturas oferecidas pelo Eletros-Saúde Família Essencial. O direito de atendimento ao usuário dos serviços previstos no Regulamento será prestado após o cumprimento das carências a seguir especificadas, contadas da data de sua última inscrição no Eletros-Saúde Família Essencial, de acordo com o estabelecido pelo Art. 9º, Parágrafo Único deste Regulamento, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente Inciso V, Art. 12 da Lei nº 9.656/98:

• 24 (vinte e quatro) horas, para procedimentos de urgência e emergência, nos termos estabelecidos no presente Regulamento;
• 90 (noventa) dias, para consultas, exames e atendimentos ambulatoriais;
• 180 (cento e oitenta) dias, para os demais procedimentos e coberturas previstas no Regulamento, inclusive para internações, ou de procedimentos que vierem a ser incluídos pela ANS em revisões do Rol;
• 300 (trezentos) dias, para parto a termo.

É isento do cumprimento dos períodos de carência:

• O usuário cuja inscrição for solicitada no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data da assinatura do Convênio de Adesão ou da vinculação do titular à CONVENIADA;
• O usuário cuja inscrição no Eletros-Saúde Família Essencial ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data em que tornar elegível para o Eletros-Saúde Família Essencial. Entende-se por data de elegibilidade, para fins do disposto no inciso II, exemplificativamente, a data da perda da condição de dependente, estabelecida no Regulamento do Plano de Saúde destinado a esta categoria, para a inscrição de filhos, a data de casamento ou de formação da união estável para a inscrição do genro e da nora etc. Ultrapassados os prazos de inclusão previstos no Regulamento, será obrigatório o cumprimento integral dos períodos de carência.

A inadimplência relativa aos valores devidos ao Eletros-Saúde Família Essencial, o que inclui eventuais coparticipações, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição poderá ensejar no cancelamento da inscrição do usuário do Eletros-Saúde Família Essencial.

Entendemos que a coparticipação é um fator moderador importante e que gera conscientização do beneficiário na utilização do plano. A busca por uma sinistralidade baixa deve ser de todos, pois como o Eletros-Saúde é uma operadora de Autogestão, sem fins lucrativos, a sinistralidade é a principal premissa a compor o cálculo anual de reajuste de mensalidades.

Será cobrada coparticipação de acordo com o previsto na Tabela de Cobertura do Eletros- -Saúde Família Essencial, na utilização pelos usuários dos procedimentos (eletivos ou de urgência e emergência) abaixo relacionados:

• Consultas médicas: 10%;
• Demais procedimentos ambulatoriais, inclusive exames, terapias e tratamentos seriados: 20%;
• Internação Psiquiátrica: 50%, nos termos estabelecidos no Regulamento (Parágrafo Único do Art. 48).

Não haverá cobrança de coparticipação para os procedimentos de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva.

Haverá coparticipação em exames realizados em atendimento de emergência e urgência, na forma prevista no Regulamento.

Tabela vigente de Janeiro/2024 a dezembro/2024.

Procedimentos para Indicação de Serviços para Credenciamento por Usuários:

Para indicar um serviço (pessoa física ou pessoa jurídica) para credenciamento na rede de prestadores do Eletros-Saúde, deverão ser observados os pré-requisitos abaixo discriminados:

• Período mínimo de graduação: 5 anos;
• Período mínimo de exercício na especialidade: 3 anos;
• Em caso de profissionais das especialidades de Psicologia, Fonoaudiologia e Fisioterapia será exigida a comprovação de experiência mínima de 5 anos de exercício da função ou de exercício sob supervisão.

Ressaltamos, porém, que além dos pré-requisitos acima citados, a análise do credenciamento está sujeita aos critérios estabelecidos pela Suficiência da Rede Credenciada, ou seja, um estudo que parametriza o número de profissionais/entidades necessários para atender o contingente populacional de determinada região.

Esse procedimento é muito importante para nosso plano, pois, garante a realização de contratações adequadas, ou seja, define quais serviços e em que quantidade são necessários para garantir a oferta assistencial qualitativa aos nossos beneficiários.

Os usuários da patrocinadora 03 – Eletros-Saúde poderão encaminhar suas indicações de credenciamento diretamente à sede do Eletros-Saúde. Já os usuários das patrocinadoras 01 – Eletrobrás, 02 – Cepel e 04 – Fundação deverão direcionar seus pedidos ao Departamento de Gestão de Pessoas de suas respectivas empresas.

Deverão compor a solicitação, além da declaração de indicação do usuário, os seguintes documentos referentes ao profissional/entidade indicada: currículo, cópias dos comprovantes de graduação e especialização, carta de solicitação de credenciamento destinada à Eletros, Eletrobrás e/ou Cepel do profissional/entidade contendo os endereços, os dias e os horários de atendimento, e os serviços/especialidades oferecidos.