Diga não às Fraudes – Fraude é Crime! Proteja a Integridade do seu Plano de Saúde!

22 de agosto de 2023 - 18:03

Prezado(a) Beneficiário(a),

A todo momento, notícias são divulgadas sobre as diversas tentativas de fraude que estão ocorrendo sobre os planos de saúde.  Muitas vezes,  essas fraudes não são tão evidentes, parecendo normais, aceitas, mas acabam por enganar o beneficiário, causando prejuízos para si próprio e para a operadora.

Como somos uma autogestão fechada e sem fins lucrativos,  se torna ainda mais importante todos sermos auditores,  porque o mau uso de alguns, afeta a todos. Temos o compromisso de garantir que nosso plano de saúde ofereça serviços de qualidade, com transparência e integridade.  

 A seguir, abordaremos sobre prevenção e combate às fraudes no mercado de saúde.

Mas você sabe o que é fraude?

Fraude é qualquer ato ardiloso, enganoso, de má-fé, com o intuito de lesar ou ludibriar outrem, ou de não cumprir determinado dever.

Fraude no plano de saúde, pode incluir a apresentação de informações falsas, a manipulação de documentos, ou a participação em atividades ilícitas relacionadas ao uso indevido do plano de saúde.

A fraude é crime, previsto em  lei, cabível de medida judicial e extrajudicial, afeta a todos nós, pois resulta em custos desnecessários e compromete a qualidade dos serviços prestados pelo plano de saúde. Ela é citada  nos regulamentos, com consequência de exclusão imediata do plano de saúde, fazendo com que o beneficiário perca a qualidade de titular e possíveis dependentes do plano.

É muito importante a conscientização do uso adequado do plano e o engajamento de todos na prevenção e combate às fraudes.  As fraudes impactam diretamente nas mensalidades , que ficam mais altas devido a pagamentos indevidos. Denuncie se perceber alguma fraude!!!!!  

Todos precisam ficar atentos às más práticas na Saúde Suplementar .  Atenção às diversas formas que podem caracterizar as tentativas de fraudes:

- Seu Login e senha de acesso ao site e ao aplicativo são pessoais e intransferíveis .  Não os forneça a terceiros!

A utilização dos mesmos dá acesso aos dados pessoais do beneficiário, permitindo que possam ser usados de forma inadequada, como exemplo:  alteração de conta bancária vinculada ao reembolso ou solicitação de reembolso por terceiros, de procedimentos que não foram realizados, sem conhecimento do titular ou dependente do plano.

Não empreste a carteirinha, que também é de uso pessoal e intransferível. Ceder sua carteirinha para uso, além de se passar por outra pessoa para usar o plano de saúde de um terceiro,  é crime previsto em lei.

Divisão de recibo para reembolso – Uma forma comum de fraude é a divisão de recibos ou nota fiscal de consultas médicas ou procedimentos para conseguir um reembolso total mais alto.  O pedido de reembolso deve ter o procedimento ou consulta realizada corretamente, com o valor que realmente foi desembolsado, para que o pagamento seja efetuado conforme as cláusulas do regulamento.

Pode ser considerado fraudador quem recebe as notas fiscais ou recibos divididos, como aqueles que emitem. Ressaltamos que essa prática é ilegal e prejudicial ao plano de saúde e a todos os beneficiários.  Dividir recibos para obter reembolsos de serviços que não foram efetivamente prestados é uma violação grave das normas de integridade.

Uma simples suspeita de fraude é sempre verificada  pela nossa Auditoria Médica, que liga para para o médico, clínica, hospital ou laboratório, e essas ligações são gravadas como forma de comprovação legal para as devidas providências jurídicas.

O reembolso só pode ser solicitado com a comprovação  que o serviço foi efetivamente realizado e pago.  Usando nossa rede credenciada, não há necessidade de pagamento pelos serviços, só é necessário apresentar a carteira de identidade e carteirinha do plano. Não existe reembolso sem desembolso, pois para ter direito ao reembolso, é necessário pagar previamente pelos serviços de saúde fora da nossa rede credenciada.

Não faça reembolso assistido  – Esse tipo de reembolso é oferecido em troca do beneficiário fornecer seus dados pessoais, como login e senha de acesso ao site ou aplicativo, que são pessoais e intrasferíveis. Há uma promessa de facilitar o processo do pedido de reembolso, mas ao aceitar isso, seus dados podem ser usados de forma inadequada.  Também não assine nenhum documento com o prestador de serviços para repassar o valor recebido pelo plano de saúde sem que tenha havido qualquer desembolso prévio.  Essas condutas podem ser consideradas ilegais e podem gerar consequências jurídicas.

Em caso de dúvidas sobre o valor reembolsado, entre em contato diretamente com  a Eletros-Saúde, que pode simular o cálculo com base nos regulamentos (condições contratuais) de cada plano.  Também podemos ajudá-lo na solicitação, com dificuldade de acesso. Nosso atendimento pode ser por e-mail, telefônico ou presencialmente.  Esse último precisa ter agendamento prévio.

Informações falsas na contratação do plano – Omitir ou falsificar dados pessoais  (idade, condições de saúde ou obtenção de vantagens contratuais) é considerado fraude. 

Falso estado clínico/Falsos procedimentos – Alterar  a classificação da doença no pedido médico (estado clínico do paciente) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelo plano de saúde ,como  procedimentos estéticos, por exemplo, é considerado fraude. 

Procedimentos estéticos não são cobertos pelo plano de saúde.  Dizer que foi feito esse tipo de procedimento e solicitar reembolso como um outro procedimento é fraude.  Assim como adicionar outros procedimentos não realizados para a obtenção de um reembolso maior. 

- Em caso de divórcio, manter o cônjuge no plano sem avisar é fraude.

- Ao concluir a faculdade, manter o dependente menor de 24 anos no plano é fraude.

-  Alterar a data da prescrição médica, assim como usar uma prescrição com data em branco e usá-la várias vezes, apagando a data escrita com lápis.

Realização de tratamento seriado com psicólogos e fonoaudiólogos – Assinar a guia somente a cada sessão realizada, evitando cobrança de sessões não realizadas.

Golpes Virtuais (Fraudes em boletos bancários) – Sites falsos são criados ou outras formas são praticadas para emitir e/ou alterar boletos bancários falsos.  Isso é crime!

Atenção!!!! Esse tipo de fraude faz com que o dinheiro depositado seja desviado para a conta dos fraudadores, criando prejuízos aos beneficiários. É importante verificar, quando o pagamento ocorrer via leitura de código de barras, se o beneficiário é mesmo para quem queremos pagar, no caso, Eletros-Saúde.  

Vale ressaltar que a Eletros-Saúde trabalha exclusivamente com o Banco Santander.  Qualquer boleto emitido em nome de outro banco não é uma despesa da Eletros-Saúde .  Exceto coparticipação PID Eletrobras que não é uma despesa Eletros-Saúde, e sim Eletrobras.

 No caso de boleto fraudado,  e a fatura paga, orientamos comparecer na agência onde o pagamento  foi feito, levando o comprovante  para que seja aberta uma verificação.  

ORIENTAÇÕES PARA EVITAR FRAUDES:  

1 – Transparência e honestidade:  seja transparente e honesto ao utilizar o plano de saúde.  Forneça informações precisas e verdadeiras em todas as interações relacionadas aos serviços médicos.

2 – Conhecimento das políticas:  familiarize-se com as políticas e diretrizes do plano de saúde.  Se tiver dúvidas, entre em contato com nosso atendimento para eventuais esclarecimentos. 

FIQUEM  ATENTOS E DENUNCIEM! ESTAMOS JUNTOS NESTA LUTA CONTRA FRAUDE!

É de extrema importância contar com a parceria dos nossos beneficiários para que usem os planos de forma  consciente, ajudando a prevenir as fraudes e denunciando quando desconfiarem de algum procedimento feito de forma duvidosa.  Agindo assim, vocês auxiliam a controlar os custos dos planos, que podem sofrer grandes impactos exigindo reajustes altos das mensalidades. 

É IMPORTANTE SEMPRE LEMBRAR:

  • Seu login e senha são pessoais e intransferíveis, não os forneça a ninguém;
  • Sua carterinha não deve ser compartilhada.  Ela é para uso pessoal;
  • Não aceite recibo dividido e também não solicite;
  • Não autorize solicitação de reembolso, por terceiros, sem que tenha pago pelo atendimento realizado;
  • Ao assinar guias, confira se as informações dos procedimentos realizados estão corretas, sem procedimentos não realizados;
  • Para atendimentos simples, sem grandes complexidades, utilize a Telemedicina;
  • Caso tenha feito exames recentes, informe ao médico para evitar repeti-los sem necessidade;
  • Sempre que possível, use nossa Rede Credenciada ou prestadores de sua confiança;
  • Somente em caso de urgência e emergências, utilize os hospitais de pronto-socorro.
Lembre-se:  Qualquer ato enganoso, ardiloso, de má-fé, com o intuito de lesar ou ludibriar outrem, ou de não cumprir determinado dever, é considerado fraude e pode levar ao cancelamento do plano e em prejuízos ao beneficiário.  Informe-se e denuncie!!!!  Somente dessa forma podemos assegurar que nossa relação seja segura , transparente e eficiente.   

O uso consciente do plano é uma responsabilidade coletiva.  Junte-se a nós no combate e prevenção  às fraudes no plano de saúde!!!!

Todos nós:  beneficiários, parceiros e colaboradores do plano de saúde precisamos trabalhar juntos para garantir a integridade do sistema e a qualidade dos serviços prestados.

Contamos com cada um de vocês para seguir as orientações apresentadas e contribuir para a integridade do plano de saúde, tornando-o justo e confiável.

Seja um agente ativo na proteção da integridade de nosso plano de saúde.  

Qualquer tipo de dúvida, é sempre importante que seja esclarecida pela Eletros-Saúde.  Entre em contato com a nossa Central de Atendimento, (21) 3900-3132,    e-mail:  atendimento@eletrossaude.com.br, de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. Após esse horário, e aos finais de semana e feriados, utilize o Plantão Assistencial da Eletros-Saúde:  (21) 99464-7255 ou (21) 99931-3668.

Também temos atendimento presencial mediante agendamento prévio, 3 vezes por semana:  terças e quintas no período da manhã e  quartas no período da tarde.  

 

Fonte:  https://saudesemfraude.com.br/

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