Saiba como solicitar reembolso de procedimentos em saúde e medicamentos

02 de julho de 2015 - 14:22

Realizar adequadamente o seu pedido de reembolso é uma das maneiras mais eficazes de otimizar todo o processo que o envolve, bem como evitar glosas e devoluções. Por isso, fique atento às normas do Eletros-Saúde para ser ressarcido em casos de Procedimentos de Saúde e Medicamentos.

Para solicitar reembolso, em qualquer modalidade, é necessário seguir quatro passos fundamentais:

1) Clique aqui e escolha entre os formulários RPR (Requisição para Processamento de Reembolso) e GTO (Guia de Tratamento Odontológico); a RPR funciona para consultas médicas e odontológicas, bem como para medicamentos, enquanto a GTO é relativa a tratamentos odontológicos específicos;

2) Preencha os dados do formulário, digitando no arquivo pdf editável (no caso da RPR), ou manualmente após imprimi-lo;

3) Após preenchido os dados, o formulário deve ser assinado pelo titular do plano, que deverá também anexar a documentação indicada para cada modalidade de reembolso;

4) O último passo é encaminhar o formulário e a documentação comprobatória para a sede do Eletros-Saúde, seja pessoalmente, por malote ou correio. O Eletros-Saúde fica localizado na Rua Uruguaiana, 174, 5º andar, Centro, Rio de Janeiro – CEP: 20.050-092.

Ao preencher a RPR, é importante ficar atento a quatro fatores:

  • que no formulário constem somente os valores pertinentes aos medicamentos prescritos na receita médica;

  • que no campo “Valor Apresentado” sejam descritos os valores efetivamente pagos, considerando os descontos ou possíveis subsídios em programas de saúde;

  • não é permitido solicitar reembolso para medicamentos e procedimentos de saúde numa mesma RPR. Ou seja, é necessário uma RPR para cada modalidade;

  • O reembolso de procedimentos odontológicos como consulta, manutenção ortodôntica e raios x podem ser solicitados via RPR, porém este formulário deve ser exclusivo para este fim – ou seja, não é possível acrescentar no mesmo formulário despesas de outros procedimentos de saúde ou medicamentos;

  • O reembolso de tratamentos odontológicos específicos deverá ser feito obrigatoriamente através da GTO, que deverá ser preenchida pelo dentista responsável, datada, assinada pelo profissional executante, bem como pelo usuário ou titular;


    Documentação comprobatória para reembolso de procedimentos de saúde

    Recibo ou a Nota fiscal do profissional que realizou o serviço.
    O Recibo deve ser emitido por pessoa física, contendo dados que incluem o nome completo do usuário, o valor total (também por extenso), a descrição detalhada do serviço prestado, a quantidade e custo de cada serviço, o nome do profissional de saúde, CPF, o número de inscrição no órgão de classe (CRM, CRO, Crefito etc.), a assinatura e o carimbo do profissional e a data da emissão.

    Já a Nota fiscal deve ser emitida apenas por pessoa jurídica, com o preenchimento obrigatório do nome da instituição ou estabelecimento, o CNPJ e a Inscrição Estadual, o nome completo do usuário atendido, a descrição detalhada do serviço prestado, a quantidade e o custo de cada serviço, a especialidade do profissional (em caso de consulta médica ou odontológica), e, por fim, o valor total e a data de emissão.

    IMPORTANTE:

    No caso de reembolso de manutenções ortodônticas, via RPR, é necessário que seja informado, no recibo ou Nota Fiscal, o mês de referência do procedimento. O recibo ou Nota fiscal que apresentar mais de uma manutenção ortodôntica deve ter discriminadas as datas dos atendimentos, bem como sua data de emissão.

    A cobertura para os pinos de titânio de implantes odontológicos instalados deve obedecer aos valores previstos na TUSS Odontológica vigente (disponível no Eletros-Saúde Online) , mediante apresentação da cópia da nota fiscal de compra do material. Será aceita apresentação de notas com até um ano da data de emissão.

    Em caso de apresentação da DANFE, o usuário deverá acessar o site da Receita Federal, clicar em consultar NF completa, digitar a chave de acesso (número contido no DANFE) e clicar em consultar. Após isso, a NF será aberta. Ela deverá ser impressa e apresentada ao Eletros-Saúde, juntamente com o DANFE.

    Para reembolso de exames complementares, é necessário anexar a solicitação do profissional de saúde indicando o nome do usuário, o exame a ser realizado, com data, assinatura, carimbo e numero do conselho de classe do profissional solicitante. O prazo de validade dos pedidos médicos e odontológicos é de 30 dias a contar de sua emissão.

    Documentação comprobatória para reembolso de Medicamentos

    Para o reembolso de medicamentos, é necessário apresentar a nota ou o cupom fiscal original e a receita médica original e também sua cópia. Na receita, deve estar contido o nome completo do usuário, o nome do profissional, a prescrição do medicamento a ser adquirido, com a respectiva posologia e o tempo de utilização e/ou número de apresentações comerciais (caixas, frascos, tubos), a data, a assinatura e o carimbo do profissional e o número do registro no conselho da categoria.

    Em caso de divergências, o Eletros-Saúde devolverá os formulários e documentos apresentados para que os ajustes sejam providenciados, e o prazo para pagamento, fixado em sete dias úteis, só começa a contar a partir da reapresentação do reembolso.

  • Nos casos de receituário de psicotrópico ou antimicrobiano (antibiótico) será aceita a cópia para requisição de reembolso, considerando que a receita original é retida na farmácia.

  • O usuário poderá declarar parte do nome, quando estiver incompleto.


    Informações completas sobre solicitação de reembolso estão disponíveis na Seção V do Capítulo “Coberturas Assistenciais” do seu Regulamento. Para mais esclarecimentos, entre em contato com a Central de Relacionamento do Eletros-Saúde, através do telefone (21) 2138-6000 ou pelo e-mail atendimento@eletrossaude.com.br.
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