Instruções para preenchimento de guias

Aqui você encontra as orientações para o preenchimento das guias de Tratamento Odontológico e a Requisição Para Processamento de Reembolso – RPR.

Basta clicar na guia desejada e seguir as instruções.

Lembramos que o preenchimento deve ser feito de maneira legível, atentando para os campos obrigatórios.

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DA GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

Todos os campos abaixo elencados são de preenchimento obrigatório.


Dados gerais

• Campo 1 - REGISTRO ANS
Corresponde ao número de identificação da patrocinadora na ANS, conforme segue: ELETROBRAS, CEPEL, FUNDAÇÃO, ASSISTIDOS e VINCULADOS – registro na ANS nº 31390-4.

• Campo 7 – NÚMERO GUIA PRINCIPAL
Refere-se ao número da guia principal. Em situações de complementação ou correção do plano de tratamento, a guia principal refere-se à primeira guia preenchida.

Dados do Beneficiário

• Campo 8 - NÚMERO DA CARTEIRA
Corresponde ao número do cadastro do beneficiário na operadora, com os 14 dígitos.

• Campo 9 – PLANO
Refere-se ao nome do plano do beneficiário, contida na carteira do plano.

• Campo 10 – EMPRESA
Refere-se ao nome da empresa a qual pertence o beneficiário.

• Campo 11 – DATA DE VALIDADE CARTEIRA
Refere-se à data de validade constante na carteira do beneficiário

• Campo 13 – NOME
Refere-se ao nome do beneficiário do plano odontológico.

• Campo 14 – TELEFONE
Refere-se ao número do telefone para contato do beneficiário.

• Campo 15 – NOME DO TITULAR DO PLANO
Refere-se ao nome do titular do plano.


Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento

• Campo 16 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
Refere-se ao nome do profissional solicitante do tratamento (pessoa física).

• Campo 17 – NÚMERO NO CRO
Refere-se ao número de registro do profissional solicitante (pessoa física) no Conselho Regional de Odontologia. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 16.

• Campo 18 – UF
Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional de Odontologia do profissional solicitante. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 16.

• Campo 19 – CÓDIGO CBO S
Refere-se ao código da especialidade do profissional solicitante, de acordo com a descrição da Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião-dentista geral (06310). A tabela CBO S encontra-se no Anexo I.

• Campo 20 – CÓDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF
Refere-se ao no CNPJ – pessoa jurídica ou CPF – pessoa física.

• Campo 21 – NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE
Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa física ou do contratado, quando pessoa jurídica.

• Campo 22 – NÚMERO NO CRO
Refere-se ao número de registro do profissional, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Regional de Odontologia.

• Campo 23 – UF
Refere-se à sigla da Unidade Federativa do registro do profissional contratado executante, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Regional de Odontologia.

• Campo 25 – NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Refere-se ao nome do profissional executante (pessoa física).

• Campo 26 – NÚMERO NO CRO
Refere-se ao número de registro do profissional executante (pessoa física) no Conselho Regional de Odontologia. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 25.

• Campo 27 – UF
Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional de Odontologia do profissional executante. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 25.

• Campo 28 – CÓDIGO CBO S
Refere-se ao código da especialidade do profissional executante, de acordo com a descrição da Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião-dentista geral (06310).


Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

• Campo 30 – CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
Deve ser preenchido com o código de identificação do procedimento solicitado/executado, de acordo com a TPHES - Tabela de Honorários Odontológicos Eletros-Saúde.

• Campo 31 – DESCRIÇÃO Deve ser especificado o procedimento solicitado/executado, e esse deve ser referente ao campo 30.

• Campo 32 – DENTE/REGIÃO
Deve ser preenchido com a identificação de dois dígitos do dente, permanente ou decíduo, ou a região a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado.

• Campo 33 – FACE
Deve ser preenchido com a identificação da face do dente, permanente ou decíduo, a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado. O profissional pode preencher de uma até cinco faces.

• Campo 34 – QTDE
Refere-se à quantidade do procedimento solicitado/executado. É um campo condicionado ao preenchimento do campo 30

• Campo 36 – VALOR R$
Refere-se ao valor em reais do procedimento solicitado/executado, de acordo com a TPHES - Tabela de Honorários Odontológicos Eletros-Saúde.

• Campo 39 – DATA DA REALIZAÇÃO
Refere-se à data em que o procedimento foi concluído. Este campo é condicionado à execução do procedimento.

• Campo 40 – ASSINATURA
Deve constar a assinatura do beneficiário dando ciência da conclusão do procedimento descrito, na data de seu término. Este campo é condicionado à execução do procedimento.

• Campo 41 – DATA TÉRMINO DO TRATAMENTO
Refere-se à data do término de todo o tratamento discriminado na GTO.

• Campo 42 – TIPO DE TRATAMENTO
Refere-se ao tipo de atendimento realizado, a partir da especificação da legenda presente neste campo da guia. Este campo só deve ser preenchido no momento de encaminhamento da guia para o pagamento.

• Campo 43 – TIPOS DE FATURAMENTO
Deve ser preenchido faturamento total quando o tipo de faturamento for realizado em uma única parcela. Deve ser preenchido faturamento parcial quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento.

• Campo 45 – VALOR TOTAL R$
Corresponde ao valor total em reais de todos os procedimentos solicitados/executados.

• Campo 47 – OBSERVAÇÃO
Este campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre o beneficiário e o tratamento que não estejam contempladas em outros campos da guia. Devem constar também as avaliações dos auditores externos, quando for o caso.

• Campo 48 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA SOLICITANTE
Devem constar os registros da data, local e assinatura do cirurgião-dentista solicitante do tratamento. Este campo está condicionado ao preenchimento do campo 16.

• Campo 49 - DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Devem constar os registros da data, local e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento. Este campo está condicionado ao preenchimento do campo 25.

• Campo 50 - DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/RESPONSÁVEL
Devem constar os registros da data, local e assinatura do beneficiário ou seu responsável.

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